Přejít k obsahu
  • Kdo vajíčka
    potřebuje?
  • Proč
    darovat?
  • Postup
    darování
  • Chci
    darovat
  • Základní
    pojmy
  • Otázky a
    odpovědi
  • Kontakt
  • Kdo vajíčka
    potřebuje?
  • Proč
    darovat?
  • Postup
    darování
  • Chci
    darovat
  • Základní
    pojmy
  • Otázky a
    odpovědi
  • Kontakt

Rodokmenový dotazník

Rodokmenový dotazník slouží ke zjištění, zda se v širším příbuzenstvu vyskytlo možné dědičné onemocnění vrozená vada o porucha plodnosti. Uveďte všechny členy příbuzenstva, pokud možno i zemřelé a příčinu jejich smrti, uveďte, měl-li někdo vrozenou vadu a jakou nebo jiné závažné onemocnění, uveďte rovněž všechna úmrtí i malých dětí nebo mrtvě narozených ev. spontánní potraty. U dvojčat udělejte svorku.

Menstruace od
Cyklus
Antinkoncepce
let
Kouření
Alkohol

Všechna těhotenství

This field is hidden when viewing the form
Všechna těhotenství
Jméno
datum narození
zdravotní stav (případně vrozená vada)
u zemřelých příčina smrti a věk, u potratů - samovolný, umělý, ve kterém měsíci
z kterého manželství
 

Sourozenci dárkyně vlastn

This field is hidden when viewing the form
Sourozenci dárkyně vlastn
Jméno
narození
zdravotní stav (případně vrozená vada)
u zemřelých příčina smrti a věk
kolik měli synů (i mrtvě nar.)
kolik měli dcer (i mrtvě nar.)
 

Sourozenci dárkyně nevlastní (uveďte koho z rodičů měli společného):

This field is hidden when viewing the form
Sourozenci dárkyně nevlastní (uveďte koho z rodičů měli společného):

Vyskytla se u někoho z dětí sourozenců vrozená vada?

This field is hidden when viewing the form
Vyskytla se u někoho z dětí sourozenců vrozená vada?
dítě kterého ze sourozenců
jméno
narození
jaká vada
 
DD slash MM slash YYYY

Sourozenci otce:

This field is hidden when viewing the form
Sourozenci otce:
Jméno
Rok narození
zdravotní stav (případně vrozená vada) u zemřelých příčina smrti a věk
počet synů (i mrtvě narozeých)
počet dcer (i mrtvě narozených)
Sourozenci nevlastní (uveďte koho z rodičů měli společného O – otce | M - matku
 
DD slash MM slash YYYY

Sourozenci matky:

This field is hidden when viewing the form
Sourozenci matky:
Jméno
Rok narození
zdravotní stav (případně vrozená vada) u zemřelých příčina smrti a věk
počet synů (i mrtvě narozeých)
počet dcer (i mrtvě narozených)
Sourozenci nevlastní (uveďte koho z rodičů měli společného O – otce | M - matku
 

Prarodiče dárkyně z otcovy strany:

DD slash MM slash YYYY
DD slash MM slash YYYY
pokrevní příbuzenství mezi prarodiči

Prarodiče dárkyně z matčiny strany:

DD slash MM slash YYYY
DD slash MM slash YYYY
pokrevní příbuzenství mezi prarodiči
© Gynem s.r.o. 2012 – info@gynem.cz
Zásady zpracování osobních údajů