DOTAZNÍK DÁRKYNĚ

Contact Us

Jméno

Příjmení

Datum narození

Adresa bydliště

Rodné číslo

Zdravotní pojišťovna

Email

Telefon

Věk

Místo narození

Občanství

Jste adoptovaná?

Zdravotní stav matky

Zdravotní stav otce

Nejvyšší dosažené vzdělání

Obor

Současné povolání

Váha (kg)

Výška (cm)

Barva vlasů

Typ vlasů

Barva očí

Typ pleti

Darovala jste již někdy vajíčka?

Zájmy

Tetování – měsíc a rok posledního

Piercing – měsíc a rok posledního

Dlouhodobé onemocnění

Genetické (vrozené) onemocnění

Vrozené vady

Psychiatrické onemocnění

Pohlavní choroby

Alergie

Prodělané operace - Kdy a jaká?

Kouření /počet vykouřených cigaret/den

Alkohol – druh a množství

Drogy

Trvale užívané léky

Antikoncepce

Menstruační cyklus - délka

Datum poslední menstruace

Jméno ošetřujícího gynekologa

Počet porodů

Počet těhotenství

Počet samovolných potratů

If you are human, leave this field blank.