Přejít k obsahu
Kdo vajíčka
potřebuje?
Proč
darovat?
Postup
darování
Chci
darovat
Základní
pojmy
Otázky a
odpovědi
Kontakt
Kdo vajíčka
potřebuje?
Proč
darovat?
Postup
darování
Chci
darovat
Základní
pojmy
Otázky a
odpovědi
Kontakt
DOTAZNÍK DÁRKYNĚ
Jméno
Příjmení
Datum narození
DD slash MM slash YYYY
Adresa bydliště
Street Address
Rodné číslo
Zdravotní pojišťovna
Email
Telefon
Věk
Místo narození
Street Address
Občanství
Jste adoptovaná?
Ano
Ne
Zdravotní stav matky
Zdravotní stav otce
Nejvyšší dosažené vzdělání
Obor
Současné povolání
Váha (kg)
Výška (cm)
Barva vlasů
Typ vlasů
Barva očí
Typ pleti
Darovala jste již někdy vajíčka?
Ano
Ne
Zájmy
Tetování
Ano
Žádné
Měsíc posledního
Rok posledního
Piercing
Ano
Žádný
Měsíc posledního
Rok posledního
Dlouhodobé onemocnění
Genetické (vrozené) onemocnění
Vrozené vady
Psychiatrické onemocnění
Venereal diseases
Alergie
Prodělané operace - Kdy a jaká?
Kouření
Ano
Ne
Počet vykouřených cigaret
Den
Alkohol
Ano
Ne
Příležitostně
Druh
Množství
Drogy
Trvale užívané léky
Menstruační cyklus - délka
Datum poslední menstruace
DD slash MM slash YYYY
Jméno ošetřujícího gynekologa
Počet porodů
Počet těhotenství
Počet samovolných potratů
